Neplodnost je pogosta težava, ki je še danes v določenem odstotku primerov ne prepoznamo. V nekaterih socialnih in kulturnih krogih je še vedno tema, o kateri težko spregovorimo. V današnjem času ima vse več parov težave z zanositvijo, na kar verjetno vsaj deloma vpliva sodoben način življenja in odlaganje odločitve za otroka v vse kasnejše obdobje.
Vsebina
Kdaj govorimo o neplodnosti?
O neplodnosti govorimo, ko ne pride do zanositve pri paru, ki ima eno leto redne (2–3x tedenske) vaginalne spolne odnose brez uporabe zaščite. Pri paru, kjer je ženska starejša od 35 let, to mejo premaknemo nižje, na šest mesecev. Dejstvo, da ima par že enega otroka, da ima eden od partnerjev otroke iz prejšnje zveze ali dejstvo, da odnosi niso načrtovani (natančno v času ovulacije), pri tem ne igrajo vloge.
Vzroki neplodnosti
Vzroki pri ženski
Starost ženske je skoraj najpomembnejši dejavnik zanositve, zato je pomembno, da pri obravnavi ne odlašamo. Vzroki za neplodnost so v enakem deležu pri ženski in moškem ter približno v enakem deležu tudi pri obeh partnerjih hkrati. Pri približno 10–20 % parov vzroka ne najdemo. Napačno in nesprejemljivo je torej prepričanje, da se naprej preveri, če je z žensko vse v redu, potem pa se opravi pregled moške semenske tekočine. Par se vedno obravnava kot celoto, oba partnerja sta enakovredna in bodoča starša.
Motnje ovulacije, torej sprostitve jajčne celice, so prisotne pri 30–40 % neplodnih žensk. Vzrok so najpogosteje policistični jajčniki, različne kronične bolezni, kot je motnja delovanja ščitnice ali prekomernega izločanja prolaktina, izčrpavajoča kronična bolezen, prekomerna ali prenizka telesna teža, motnje hranjenja, lahko pa tudi prekomerna telesna vadba in jemanje določenih vrst zdravil.
Zmanjšana rezerva jajčnikov je najpogostejša pri starejših ženskah, kjer je to pričakovano, vendar je tudi pri mlajših mogoča odpoved delovanja jajčnikov. Vzrok je lahko genetski, včasih pa vzroka ne poznamo. Pogosto gre tudi za znano poškodbo jajčnikov zaradi predhodnih bolezni, operacij, zdravljenj malignih obolenj z obsevanjem ali kemoterapijo.
Endometrioza je bolezen, pri kateri pride zunaj maternice (v mali medenici ali v jajčnikih) do pojava tkiva, podobnega sluznici maternice, kar lahko povzroča tako bolečine kot neplodnost in je ugotovljena pri 20 do 40 % neplodnih žensk. Bolečine se ponavadi pojavijo kasneje in so z leti močnejše, značilno, ne pa izključno, pa se pojavljajo v času pred in ob menstruaciji.
Neprehodnost jajcevodov oz. zaraščenost jajcevodov je največkrat posledica prebolelih vnetij v mali medenici. Gre večinoma za ginekološka vnetja s spolno prenosljivimi mikroorganizmi. Le-ta lahko potekajo neopazno ali kot zagoni, tudi po porodih ali splavih. Zarastline so lahko tudi posledica razrasta endometrioze ali predhodnih operativnih posegov (npr. operacije slepiča po vnetju), kroničnih črevesnih boleznih itd.
Razvojne nepravilnosti maternice so tudi lahko vzrok zmanjšane plodnosti ali težav z donositvijo ploda. Najpogostejša je bolj ali manj pregrajena maternica, ki jo običajno ugotovimo v sklopu obravnave neplodnosti ali po spontanem splavu. Redkejše so dvoroga, enoroga, dvojna ali celo nerazvita maternica.
Najpogosteje pa v maternici, pri pregledu, ugotovimo miome – v veliki večini benigne kroglaste skupke mišičnih celic, ki lahko s postopno rastjo povzročajo krvavitve, pritiskajo na okolico in vplivajo na pojav neplodnosti. V srednjih letih jih ima približno tretjina žensk, v rodnem obdobju približno četrtina. Miomi mnogokrat ne zahtevajo ukrepanja, temveč zgolj opazovanje.
Pomemben je tudi način življenja, saj lahko kajenje, pomanjkanje vitaminov in prekomerno hranjenje bistveno vplivajo na plodnost.
Vzroki pri moškem
Neplodnost pri moškem je največkrat posledica slabše kakovosti semena, lahko pa gre tudi za motnje erekcije, ejakulacije in druge, redkejše težave. Že krajše obdobje bolezni (tudi enostavno obolenje s povišano temperaturo) lahko vpliva na plodnost moškega za več mesecev, zato je kakovost semenskega izliva – spermiogram – dovolj dober pokazatelj plodnosti. Večinoma so vzroki za slabšo kakovost ali odsotnost semena genetski ali posledica vnetij, benignih in malignih tvorb, poškodb, motenj v spuščanju mod, posledice različnih operativnih posegov in različnih vrst zdravljenja (kronične bolezni, maligne bolezni, uživanje steroidov). Kajenje, pomanjkanje vitaminov in mineralov ter debelost in prekomerno izpostavljanje toploti tudi lahko vplivajo na kakovost semena. Vedno več je govora tudi o slabih vplivih okolja na človeka in vzrokih zaradi načina življenja, vendar je takšne vzroke težje opredeliti. Motnje erekcije in ejakulacije pogosto najdemo pri moških z boleznimi živčevja, sladkorno boleznijo in drugimi kroničnimi boleznimi. Včasih so vzrok za neplodnost tudi različna zdravljenjih (npr. z antidepresivi), nepravilnosti spolovila, pri vsakem tretjem do četrtem moškem pa vzroka za neplodnost ne najdemo.
Obravnava neplodnega para
Ne glede na starost para mora biti obravnava pravočasna, res pa je, da višja kot je starost, manj je časa za uspešno zdravljenje, manjša je verjetnost zanositve, pristop pa je bolj aktiven.
V začetku obravnave natančno izprašamo oba partnerja, napravimo ginekološki in ultrazvočni pregled pacientke ter odvzamemo kri za določitev najpomembnejših hormonov, ki vplivajo na ovulacijo. Na ta način lahko ugotovimo zgoraj omenjene vzroke za neplodnost ali postavimo sum na večino njih.
Pri moškem analiziramo vzorec semena – napravimo spermiogram, kjer pridobimo podatke o kakovosti semena (število, koncentracija, gibljivost, delež živih semenčic in njihovo dolgoživost, zrelost, izgled, prisotnost protiteles). Lahko ugotavljamo tudi prisotnost vnetnih pokazateljev in bakterij. Redkeje opravimo tudi druge teste. Če so prisotne nepravilnosti, opravimo klinični pregled moškega (pregled običajno opravljajo moški zdravniki, ki se poglobljeno ukvarjajo s tem področjem), seme pa ponovno preverimo po dveh ali treh mesecih, kar je sicer potreben čas, da se izvid lahko spremeni, saj je kakovost semena med različnimi vzorci lahko različna.
Sledi stopenjska obravnava bolnice. Če gre samo za motnje ovulacije, lahko poskusimo odstraniti vzrok ali ovulacijo sprožiti bodisi z zdravili (letrozol ali klomifen citrat) ali redkeje s hormonskimi injekcijami (gonadotropini). Pred tem je potrebno preveriti prehodnost jajcevodov (s pomočjo barvila – kontrasta opazujemo njihovo prehodnost pod ultrazvokom ali na rentgenskem posnetku – HSG (histerosalpingografija)). Odločimo se lahko tudi za naknadno vbrizganje semena neposredno v maternico – inseminacijo (IUI – intrauterina inseminacija). Kadar najdemo vzroke za neplodnost, ki jih lahko zdravimo kirurško, ali kadar vzroka za neplodnost ne najdemo, se odločimo za operativni poseg – laparoskopijo, ko v splošni anesteziji, s pomočjo kamere in drobnih inštrumentov, pregledamo in operiramo spremembe v mali medenici (miome, endometriozo in zarastline, ciste na jajčnikih) ter preverimo prehodnost jajcevodov. Pri spremembah v maternici – pregradah (septumih), polipih sluznice ali miomih, ki segajo v maternično votlino, se odločimo tudi za histeroskopijo – pregled maternične votline s kamero in operacijo najdenih sprememb. Pogosto v mali medenici najdemo spremembe, ki jih predhodno nismo mogli ugotoviti, včasih pa tudi na ta način vzroka za neplodnost ne odkrijemo. Sicer so po operativnem zdravljenju deleži spontane zanositve v enem letu okoli 30 in več odstotni.
Če z vsemi temi ukrepi ženska ne zanosi, je na mestu oploditev v epruveti ali zunajtelesna oploditev (IVF – in vitro fertilizacija).
Po vključitvi v ta postopek, ki ga svetuje specialist za neplodnost, dobite na dom zdravila v obliki podkožnih injekcij, s katerimi, po shemi, vsakodnevno spodbujamo jajčnike. Zorenje foliklov v jajčnikih redno spremljamo z ultrazvokom. Ko dozorijo, sprožimo začetek ovulacije s t. i. STOP injekcijo. Jajčnikove folikle punktiramo vaginalno, s pomočjo ultrazvoka, jajčne celice pa oplodimo s semenčicami partnerja v embriološkem laboratoriju, kjer se zarodki v nadzorovanem okolju razvijajo od 3 do 5 dni. Zatem se zarodki z enostavnim postopkom prenesejo v maternico.
Pomembno je, da neplodnost pravočasno prepoznamo. Par obravnavamo kot celoto v ambulanti za neplodnost, kjer se opravijo potrebne preiskave in kjer se izvede nadaljnje zdravljenje. Zdravljenje enostavnejših motenj ovulacije lahko (nekaj mesecev) vodi ginekolog na primarni ravni, in sicer s spodbujanjem jajčnikov po predhodni oceni težave, slikanju jajcevodov in izvidom semena. Ostale težave sodijo v center, kjer tovrstne posege izvajajo. Večina zdravljenih pacientk (80–90 %) zanosi že med zdravljenjem, uspeh pa je zelo povezan s starostjo ženske in osnovnimi diagnozami para.
Avtorica: doc. dr. Sara Korošec, dr. med.
