HPV

Kratica HPV označuje humane papilomaviruse. Poznamo več kot 200 različic oz. genotipov teh virusov, ki jih lahko najdemo v koži in sluznicah ljudi. Običajno ne povzročajo nobenih težav. Okrog 45 genotipov HPV povzroča okužbe anogenitalnega predela (spolovil, rodil in predela okoli zadnjika) (Mosicki in sod., 2012). Določeni genotipi HPV lahko povzročajo manj nevarne spremembe (npr. genitalne bradavice) ali nevarne (predrakave in rakave) spremembe kože in sluznic. Za približno 12 nevarnejših oz. visoko rizičnih genotipov HPV (HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, in 59) velja, da lahko povzročijo raka (IARC, 2011).

Prenos okužbe s HPV

HPV se prenesejo s tesnimi stiki s kožo ali sluznico okužene osebe, najpogosteje pri spolnih odnosih (vaginalni, analni, oralni). Okužbe s HPV so najpogostejše spolno prenosljive okužbe in večina spolno dejavnih oseb se tekom življenja okuži s HPV. Večina ljudi sploh ne ve, da so okuženi s HPV. Prav tako ne vedo, da morda HPV prenašajo na svojega spolnega partnerja. S HPV se lahko okužimo, tudi če partner nima nobenih znakov ali simptomov okužbe. Redko se HPV lahko prenese z okužene matere na novorojenčka ob porodu (CDC, 2018).

Okužbe s HPV so bolj pogoste pri tistih, ki imajo veliko spolnih partnerjev ali imajo spolne odnose z nekom, ki ima veliko partnerjev. Ker je okužba s HPV tako pogosta, se večina ljudi okuži kmalu po začetku spolne dejavnosti, zato so okužbe najpogostejše pri mladih (Collins in sod., 2002).

Potek okužbe s HPV

Večina ljudi okuženih s HPV nikoli ne razvije simptomov ali znakov bolezni. Večina okužb s  HPV (devet od desetih) samodejno mine brez posledic v dveh letih. Pri približno 10 % okuženih ljudi okužbe s HPV ne izzvenijo in trajajo dlje, takrat govorimo o dolgotrajnih okužbah s HPV. Dolgotrajne okužbe z nevarnejšimi genotipi HPV lahko povzročijo določene vrste predrakavih sprememb in raka (WHO, 2017).

Bolezni povzročene s HPV

Večina okužb s HPV ni nevarnih in okuženim ne povzročajo nobenih težav. Pri tistih ljudeh, kjer okužba s HPV povzroči bolezen, pa je ta odvisna od genotipa HPV. Nevarnejši (visoko rizični) HPV lahko povzročijo predrakave spremembe in raka. Okužbam z enim izmed teh genotipov HPV lahko pripišemo skoraj 100 % raka materničnega vratu, okoli 45−90 % drugih rakov anogenitalnega področja (zunanjega spolovila, nožnice, penisa, zadnjika) pri obeh spolih in okoli 26 % rakov ustnega dela žrela (De Martel in sod., 2012). Manj nevarna (nizko rizična) genotipa HPV6 in 11 povzročata 80-90 % vseh primerov genitalnih bradavic, ki praviloma ne napredujejo v raka (Greer in sod., 1995).

Vsako leto v Sloveniji zaradi raka materničnega vratu zboli okoli 120 žensk letno, od 30 do 40 pa jih zaradi te bolezni umre. Poleg tega se v Sloveniji vsako leto operativno zdravi preko 3000 žensk, pri katerih so bile odkrite predrakave spremembe materničnega vratu, ki so posledica dolgotrajne okužbe z enim od visoko rizičnih HPV (Ivanuš in sod., 2018) .

Preprečevanje okužb s HPV

Možnosti za okužbo s HPV lahko zmanjšamo tako, da upoštevamo ABC princip varne in zdrave spolnosti:

A – »abstinenca« ali odložitev prvega spolnega odnosa na obdobje večje zrelosti, s parterjem, ki ga poznamo in mu zaupamo,

B – »bodi zvest« ali zvestoba dveh partnerjev (osebe, ki imajo v življenju več spolnih partnerjev, imajo večje tveganje okužbe s HPV in tudi drugih spolno prenosljivih okužb),

C – »condom« oziroma kondom, njegova pravilna in dosledna uporaba za zaščito tako pred nezaželeno nosečnostjo kot pred spolno prenosljivimi okužbami (kondom pomembno zmanjša tveganje za okužbo s HPV, vendar je zaradi prisotnosti HPV na drugih mestih kože in sluznic ne prepreči popolnoma) (Kiphnut in sod., 2018; CDC, 2018).

Eden najbolj učinkovitih ukrepov za preprečevanje okužb s HPV in njenih posledic je cepljenje proti HPV (WHO, 2017; CDC, 2018).

Odkrivanje bolezenskih sprememb, ki jih povzroči okužba s HPV

Večine okužb s HPV ne odkrijemo, ker ne povzročajo znakov bolezni. Pomembno pa je pravočasno odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu pri ženskah, ko te še ne povzročajo težav. Lahko jih odkrijejo z mikroskopskim pregledom brisa materničnega vratu, ki ga odvzame ginekolog med preventivnim ginekološkim pregledom v državnem presejalnem programu za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka materničnega vratu ZORA. Zato je zelo pomembno, da se vse ženske po 20. letu starosti redno na tri leta udeležujejo preventivnih pregledov pri ginekologu, ki omogočajo odkrivanje in zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu ter preprečujejo možnost pojava raka materničnega vratu (ZORA, 2017).

Zdravljenje bolezenskih sprememb, ki jih povzroči okužba s HPV

Za okužbo s HPV ni zdravila. Ljudje, ko so okuženi s HPV in nimajo nobenih znakov bolezni, ne potrebujejo nobenega zdravljenja. Prav tako zdravljenja ne potrebujejo njihovi partnerji. Zdravimo lahko le spremembe, ki jih povzročajo okužbe s HPV. Nekatere predrakave spremembe materničnega vratu in genitalne bradavice se zdravijo z uničevanjem z laserjem ali z zamrzovanjem. Hujše predrakave spremembe materničnega vratu se zdravijo z izrezanjem dela materničnega vratu. Tudi spremembe v nožnici, na zunanjem spolovilu in zadnjiku se zdravijo podobno. Po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu ženska lahko zanosi, vendar zdravljenje lahko skrajša maternični vrat, kar lahko poveča tveganje prezgodnjega poroda (ZORA, 2017; NIH, 2015; CDC, 2018).

Cepljenje proti HPV - delovanje

Cepiva proti okužbam s HPV ne vsebujejo celih virusov, prav tako ne vsebujejo virusne DNA, zato ne morejo povzročiti okužbe. Cepiva vsebujejo le nekatere beljakovine oz. delce, podobne tistim v virusu, ki spodbudijo imunski sistem, da izdela zaščitna protitelesa. Ko pride cepljena oseba v stik s HPV, ga protitelesa prepoznajo in osebo zaščitijo pred okužbo in nastankom bolezni. Cepiva proti okužbam s HPV so učinkovita in varna (WHO, 2017).

Učinkovitost cepiv proti HPV in trajanje zaščite

Cepiva proti HPV vsebujejo virusom podobne delce dveh, štirih ali devetih genotipov HPV. To so genotipi HPV, ki najpogosteje povzročajo predrakave anogenitalne spremembe (na materničnem vratu, zunanjem spolovilu, nožnici in zadnjiku) in raka materničnega vratu ter zadnjika. Raziskave kažejo, da s cepljenjem lahko preprečimo kar od 70 – 90 % vsega raka materničnega vratu. Nekatera cepiva, ki vsebujejo virusom podobne delce genotipov HPV 6 in 11 pa preprečujejo tudi genitalne bradavice (EMA a, b, c, 2018).

Programi cepljenja proti okužbam s HPV potekajo v več kot 90 državah po svetu. Iz nekaterih od teh držav, kjer jim je uspelo doseči visok delež cepljenih, že poročajo o uspehih teh programov cepljenja. Tako poročajo o zmanjševanju pogostosti okužb materničnega vratu z genotipi HPV vsebovanimi v cepivu, pojavnosti predrakavih sprememb materničnega vratu (pri mladih ženskah) in zmanjševanju genitalnih bradavic pri mladih ženskah in moških (Tabrizi in sod., 2014; Kavanagh in sod., 2014; Baldur-Felskov in sod., 2014; Ali in sod., 2013).

Do sedaj opravljene raziskave so pokazale, da zaščita s cepljenjem proti okužbi s HPV traja vsaj deset let, pričakuje pa se, da bo zaščita dolgotrajna. Cepljenje z dodatnimi odmerki cepiva kasneje v življenju zaenkrat ni predvideno (EMA a, b, c, 2018).

Varnost cepiv proti HPV

Cepiva proti HPV so varna, kar dokazujejo rezultati številnih raziskav ter podatki iz programov cepljenja, ki potekajo v številnih državah po svetu. Kot po drugih cepivih se tudi po cepljenju proti HPV lahko pojavijo neželeni učinki, ki pa so največkrat blagi in prehodni. Najpogosteje se pojavijo lokalne reakcije na mestu cepljenja (kot so bolečina, rdečina oteklina) ter slabost, utrujenost in glavobol. Po svetu je bilo do sedaj razdeljenih že več 100 milijonov odmerkov cepiv proti okužbam s HPV in zaenkrat niso zaznali nobenih varnostnih zadržkov za cepljenje (Stillo in sod., 2015; WHO, 2017).

V Sloveniji se podatki o neželenih učinkih po cepljenju zbirajo na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje v Registru neželenih učinkov po cepljenju, v katerega so dolžni poročati vsi zdravniki, ki ugotovijo neželene učinke. Pri nas je bilo v obdobju 2008 do 2017 razdeljenih več kot 120.000 odmerkov cepiva proti HPV. V tem obdobju smo v Register neželenih učinkov po cepljenju prejeli 162 prijav neželenih učinkov po cepljenju proti HPV. Zdravniki so najpogosteje poročali o bolečini, oteklini, rdečini na mestu cepljenja, povišani telesni temperaturi, slabosti, glavobolu, utrujenosti in omedlevici. Skoraj vsako leto so prijavljeni posamezni resni neželeni učinki, zaradi katerih so bila cepljena dekleta na kratkotrajnem opazovanju v bolnišnici. Vse hospitalizacije namreč štejejo za resne neželene učinke. Resnih neželenih učinkov, kot so npr. huda alergična reakcija, šok itd., pa do sedaj nismo zabeležili (Šubelj in sod., 2013; NIJZ, 2017).

Program cepljenja proti okužbam s HPV v Sloveniji

V Sloveniji že od šolskega leta 2009/10 naprej poteka program cepljenja proti okužbam s HPV za deklice v 6. razredu osnovne šole. To cepljenje ni obvezno, zato morajo dati zanj privolitev straši cepljenih deklic. V okviru tega programa je v Sloveniji proti okužbam s HPV cepljena le vsaka druga deklica, saj precepljenost deklic v 6. razredu znaša le blizu 50 %.

Dekleta, ki proti okužbam s HPV niso bila cepljena v 6. razredu osnovne šole, se lahko cepijo tudi kasneje, kot zamudnice. Zamudnice so dekleta, ki so obiskovale 6. razred v šolskem letu 2009/10 ali kasneje in še niso bile cepljene. Če se dekle odloči za cepljenje po 15. letu starosti, privolitev staršev ni potrebna.

V Sloveniji se v programu cepljenja deklic v 6. razredu osnovnih šol in zamudnic uporablja cepivo, ki ščiti proti devetim pomembnim genotipom HPV.

Cepljenje deklic v 6. razredu osnovne šole in cepljenje zamudnic je za dekleta oz. njihove starše brezplačno, saj ga v celoti pokrije obvezno zdravstveno zavarovanje. Cepljenje dečkov in fantov proti okužbam s HPV je v Sloveniji zaenkrat še samoplačniško (Program cepljenja in zaščite z zdravili, 2018).

Shema cepljenja proti okužbam s HPV

Število potrebnih odmerkov za ustrezno zaščito po cepljenju proti okužbam s HPV je odvisno od starosti, ko začnemo cepiti. Deklice, ki se cepijo v okviru rednega programa cepljenja proti okužbam s HPV, s cepivom proti 9 pomembnim genotipom HPV, so cepljene z 2 odmerkoma cepiva v razmaku 6 mesecev. Pri posameznikih, ki se za cepljenje proti okužbam s HPV odločijo ko so stari 15 let ali več, pa so za ustrezno zaščito potrebni 3 odmerki cepiva (po shemi 0, 2 in 6 mesecev). Raziskave so namreč pokazale, da pri starejših od 15 let odziv imunskega sistema po dveh odmerkih cepiva ni zadosten (EMA a, b, c, 2018).

Cepljenje je najbolj učinkovito pri mladih pred morebitno izpostavljenostjo okužbi s HPV, torej pred prvimi spolnimi stiki. Cepivo ne zdravi že obstoječe okužbe s HPV in njenih zapletov (WHO, 2017).

Za dekleta in ženske, ki so že spolno aktivne, je cepljenje proti okužbam s HPV kljub temu še vedno koristno. Obstaja sicer možnost, do so že bile izpostavljene okužbam z enim ali več genotipov HPV, ki jih preprečujemo s cepljenjem in da bo učinkovitost cepiva pri njih manjša. Vendar pa bodo ta dekleta in ženske s cepljenjem zaščitene pred genotipi HPV s katerimi se do sedaj še niso srečale in pred katerimi ščiti cepivo (CDC, 2018).

Cepljenje zamudnic

Zamudnice za cepljenje proti HPV so dekleta, ki so obiskovale 6. razred v šolskem letu 2009/10 ali kasneje in še niso bile cepljene proti HPV. Če se dekle za cepljenje odloči po 15. letu starosti, privolitev staršev ni potrebna. Vsa rutinska cepljenja praviloma opravljajo pediatri in šolski zdravniki (tudi študentski zdravniki), enako velja tudi za cepljenje zamudnikov/zamudnic, ki se lahko opravi ob prvem naslednjem sistematičnem pregledu ali po dogovoru z zdravnikom. Proti okužbam s HPV lahko cepijo tudi drugi zdravniki.

Odločitev za »ne-cepljenje«

Odločitev za »ne-cepljenje« ima lahko posledice za zdravje. Ženska, ki ni bila cepljena, ima bistveno večje tveganje, da bo zbolela za predrakavimi spremembami ali rakom materničnega vratu in večje tveganje za druge bolezni, ki so povezane s HPV (tudi genitalne bradavice), kot tudi za zaplete po zdravljenju le-teh.

Cepljenje proti HPV in preventivni ginekološki pregledi za raka materničnega vratu

Cepljena dekleta imajo pomembno manjšo verjetnost, da bodo zbolela za predrakavimi ali rakavimi spremembami materničnega vratu. Še vedno pa jih ogrožajo genotipi HPV, ki jih cepivo ne pokriva. Zato preventivne ginekološke preglede v okviru programa ZORA priporočamo tudi cepljenim dekletom. Če je ženska cepljena proti HPV in se redno udeležuje presejalnih pregledov, je verjetnost, da bo zbolela za rakom materničnega vratu, izjemno majhna (ZORA, 2017).

Priporočeno branje 

Najpogostejša vprašanja in odgovori o okužbi s HPV, raku materničnega vratu in cepljenju proti HPV so dostopna tukaj.

Avtorica: dr. Veronika Učakar, dr. med.